עמוד הבית / מאמרים מקצועיים / BRONJ – Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws

BRONJ – Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws

אוסטיאונקרוזיס של הלסתות ומניעתו במטופלים הנוטלים ביספוספונטים

המלצות עדכניות

נוגדי ספיגת עצם מקבוצת הביספוספונטים מהווים את טיפול הבחירה במגוון מחלות גרמיות, ביניהן אוסטיאופורוזיס וסוגים מסוימים של גידולים ממאירים. עם זאת, ידוע כי קיים קשר אטיולוגי בין נטילת ביספוספונטים לאוסטיאונקרוזיס של הלסתות.

הפתוגנזה של אוסטיאונקרוזיס על רקע זה עדיין אינה ברורה – לפני כעשור הועלתה השערה כי הביספוספונטים עוצרים את שחלוף העצם על-ידי הפסקת פעילות האוסטיאוקלאסטים ואף המתת תאים אלה. השערה נוספת מצביעה על האפקט נוגד-הווסקולריזציה של הביספוספונטים, ועל כן עצירת שחלוף העצם מתרחשת על רקע אספקת דם בלתי מספקת ופגיעה בתהליכי הריפוי. בנוסף, ישנן עדויות בספרות על כך שלחיידקי חלל הפה, החודרים אל העצם דרך המכתשית לאחר עקירת שן, תפקיד חשוב בפתוגנזה של המחלה. ואף

אין דרך מוכחת מדעית לאמוד את הסיכון לפתח אוסטיאונקרוזיס, אך רופאי השיניים חייבים להיות מודעים לתופעת לוואי זו של הביספוספונטים, אשר עשויה להתפתח לאחר פרוצדורות כירורגיות בחלל הפה, וביניהן שתלים.

אנו מביאים כאן את המלצותיו המעודכנות של פרופ’ ג’ון ב. סוזוקי לטיפול נכון במתרפאים הנוטלים ביספוספונטים ונוגדי ספיגת עצם אחרים.

מתרפאים הנוטלים נוגדי-ספיגה דרך הפה

  1. עבור מטופלים הנוטלים ביספוספונטים דרך הפה, אין צורך בשינוי תכנית הטיפול הדנטלית. אמנם, מבחינה משפטית מומלץ להסביר למטופל את הסיכון הנמוך (0.1%) לפתח אוסטיאונקרוזיס יחד עם כלל הסיכונים והסיבוכים האפשריים של החלק הכירורגי בתכנית הטיפול, ולקבל את הסכמתו. על כל פנים, אין כיום בדיקה המסוגלת לאמוד את הסיכון של המטופל הספציפי לפתח אוסטיאונקרוזיס לאחר טיפול כירורגי בחלל הפה.
  2. לא מומלץ להפסיק את הטיפול בביספוספונטים לפני הטיפול הכירורגי. התועלת הטיפולית של הביספוספונטים גוברת משמעותית על הסיכון לאוסטיאונקרוזיס.
  3. זיהומים בחלל הפה (עששת, פריודונטיטיס, זיהומים אנדודונטליים וגרמיים) אינם מהווים התווית נגד לטיפול כירורגי. זיהומים פריאפיקליים, אודונטוגניים ומחלה פריודונטלית מתקדמת המערבת את העצם הקורטיקלית והמדולרית, יטופלו רק על-ידי רופא הכשיר לטפל בנגעים אלה.
  4. על כל המטופלים לשטוף את הפה בתמיסת 0.2% כלורהקסידין במשך דקה לפני הטיפול, ולהמשיך את השטיפות פעמיים ביום במשך שבוע אחרי הטיפול.
  5. על כל המטופלים ליטול אנטיביוטיקה פרופילקטית לפני טיפולים כירורגיים – עקירות, השתלות, קצירה ואוגמנטציה של עצם, ניתוחים פריודונטליים או כל ניתוח אחר.
  6. יש לעודד הקפדה על היגיינה אורלית, הפסקת עישון ותחזוקה פריודונטלית בקרב מטופלים אלה, וכן לזמנם לביקורות לשם מעקב. יש לציין כי עששת, מחלה פריודונטלית, זיהומים גרמיים בלסתות וטיפולים אנדודונטיים שנכשלו מהווים גורמי סיכון משניים להתפתחות אוסטיאונקרוזיס.
  7. טיפולים משמרים ושיקומיים – אין התווית נגד לביצוע כל טיפול שהוא. יש להפסיק להשתמש בתותבות אשר עשויות להוביל לכיבים ברקמה הרכה ולחשיפת עצם.
  8. טיפולים אנדודונטיים – ניתן לבצע טיפולי שורש שגרתיים, אך יש להיזהר שלא לחדור אל מעבר לאפקס השן. אין התוויית נגד לכירורגיה אנדודונטית, אך מומלצת סגירה ראשונית של אזור הניתוח באמצעות הרקמה הרכה ושטיפות כלורהקסידין 0.2% במשך שבוע לאחר הפרוצדורה.
  9. מחלה פריודונטלית פעילה – יש לטפל בהתאם לתכנית הטיפול. אין התוויית נגד לטיפול במקרה של נטילת ביספוספונטים.
  10. טיפול אורתודונטי – אין התוויית נגד לטיפול אורתודונטי. עם זאת, קיימים דיווחים בספרות על פגיעה בתזוזת השיניים במטופלים אורתודונטיים שנטלו נוגדי ספיגה – והדבר עשוי להות שיקול בתכנית הטיפול למתרפא האורתודונטי המבוגר. יש להסביר למתרפא כי נטילת ביספוספונטים עשויה להאריך את הטיפול האורתודונטי.
  11. שתלים – הסיכון לפתח אוסטיאונקרוזיס לאחר השתלה נמוך, ואין עליה באחוז כשלונות השתלים בקרב נוטלי ביספוספונטים. אין התוויית נגד לקצירה או אוגמנטציה של עצם. עם זאת, נוכחות של גורמי רקע – פגיעה במערכת החיסונית, בחילוף החומרים, טיפול כמותרפי, נטילת סטרואידים, תרופות נוגדות ווסקולריזציה, עישון, סוכרת ויתר לחץ דם – וכן השתלות המלוות באוגמנטציות נרחבות מהוות גורם לסיכון מוגבר לאוסטיאונקרוזיס, ויש לתת על כך את הדעת.
  12. כירורגיית פה ולסת – טיפולים כירורגיים מהווים גורם סיכון לאוסטיאונקרוזיס עקב חשיפת עצם. יש להשתדל לבצע את העקירות בטרם תחילת הטיפול בביספוספונטים, בעיקר במטופלים אשר אובחנו כסובלים מגידול ממאיר ומתוכננים לקבל טיפול תוך-וורידי בביספוספונטים. יש להקפיד על טכניקה כירורגית שמרנית ולא-טראומטית. יש להקפיד על סגירה ראשונית של החתך הכירורגי עד כמה שניתן. מומלץ ליטול אנטיביוטיקה פרופילקטית במשך 7 ימים לאחר הניתוח, וכן להקפיד על שטיפות פה עם כלורהקסידין 0.2% פעמיים ביום במשך 4-6 שבועות.

מטופלים הנוטלים נוגדי ספיגה במתן תוך-וורידי

קבוצה זו של מטופלים מצויה בסיכון גבוה לאוסטיאונקרוזיס בעקבות טיפולים כירורגיים בחלל הפה. מחקרים שונים מצביעים על הימצאות אוסטיאונקרוזיס ב-2-18% מן המטופלים, כתלות במשך נטילת הביספוספונטים ומינונם. עם זאת, אין כיום המלצות גורפות לטיפול דנטלי מונע.

לפיכך, במטופלים אלה יש לדחות כל טיפול כירורגי שאינו נחוץ בחלל הפה.

בשנת 2007 הציגה חברת Novartis את התרופה Zometa, המוזלפת במתן תוך-וורידי פעם בשנה לסובלים מאוסטיאופורוזיס, כתחליף למתן שבועי דרך הפה. אין כיום מידע בספרות על מקרי אוסטיאונקרוזיס בעקבות טיפול זה, אך ראוי לזכור שמתן חד-שנתי של התרופה עשוי “לפרוח מזכרונם” של המטופלים הנשאלים באם נטלו ביספוספונטים בתקופה האחרונה.

ההמלצות של פרופ’ ג’ון ב. סוזוקי ופרופ’ קמרון י.ס. לי נכתבו עבור העמותה הבריטית להשתלות דנטליות – ADI UK – ופורסמו בשנת 2012.
עריכה: ד”ר ולדי דבוייריס, DMD MBA, העמותה הישראלית להשתלות דנטליות (מרץ 2014)
vladi@dvoyris.com

אודות ולדי דבוייריס

בדוק גם את:

האם רצוי לחבר שתלים או לשקם כל שתל בנפרד?

שיקום של חסר שיניים מרובות באמצעות שתלים הפך במרוצת העשורים האחרונים לטיפול פופולרי, בעל תוצאות …