עמוד הבית / מאמרים מקצועיים / השתלות מונחות מחשב

השתלות מונחות מחשב

העדכון המדעי של העמותה הישראלית להשתלות דנטליות – אוגוסט 2014

השתלות מונחות מחשב – Computer Guided Implantology

במהלך העשורים האחרונים, הפכו השתלות השיניים לטיפול הבחירה בחסר חלקי או מלא של שיניים, והניסיון המחקרי אף מציג שילוב בין הישרדות קלינית מרשימה של השתלים לבין שביעות רצון גבוהה של המטופלים. עם זאת, תכנון ההשתלות ומיקום השתלים בלסת נותר תלוי, במידה רבה, בשיקול דעתו של רופא השיניים המשתיל, המתבסס בהערכתו על בדיקה קלינית ויזואלית של הרכס האלביאולרי, על הדמיות דו- ותלת-מימדיות ועל ניסיונו הקליני.

במהלך העשור האחרון, עם התפתחות ה-CBCT ותוכנות המחשב המאפשרות הדמיה תלת-מימדית של הלסתות, התאפשרו בהצלחה יתרה העברת המידע הרדיוגרפי אל המחשב, תכנון ההשתלה על-גבי תוכנה ייעודית ויצירת סד כירורגי אישי, בהדפסה או חריטה דיגיטלית, באמצעות טכנולוגיות CAD/CAM שונות. המערכות הממוחשבות אף מאפשרות את הכנסת השתלים בהנחיה ממוחשבת בזמן אמת, ולפיכך במקרים רבים אף מתאפשרת השתלה ללא צורך בהרמת מתלה (flapless procedure). יתר על כן, ניתן להעביר את ההדמיה הממוחשבת אל המעבדה, וזו תייצר שיקום מעבר עבור השתלים, שמיקומם בפה ידוע מראש.

אספקת המידע האנטומי המלא לרופא השיניים המשתיל והנחיה ממוחשבת של ההשתלה עצמה תגרום לכך שמיקום השתל בתוך הלסת יהיה כמעט אידיאלי, ועל-ידי כך יתאפשרו גם תפקוד פרותטי, דיבור ואסתטיקה משופרים. אסתטיקה משופרת של הרקמה הרכה תתקבל גם בהשתלה ללא הרמת מתלה, וזוהי גם הטכניקה המועדפת במטופלים הסובלים מחרדה דנטלית, שכן מלבד קיצור זמן הטיפול, תתאפיין הפרוצדורה גם בפחות תופעות לוואי בתר-ניתוחיות.

אין ספק כי להשתלות מונחות המחשב מספר יתרונות קליניים, אשר עשויים לבוא לידי ביטוי דווקא במקרים המורכבים יותר. למשל, במקרים מסוימים, הכוונה מדויקת יותר של השתל בתוך העצם האלביאולרית הקיימת עשויה לבטל את הצורך באוגמנטציה.במחקרו של Fortin מ-2009, בוצעו השתלות מונחות מחשב כתחליף לאוגמנטציה ברכסים אלביאולרים ספוגים במקסילה. הישרדות השתלים במחקר זה, במעקב של 4 שנים, הייתה 98%.

ככל שעולם ההשתלות הדנטליות מתקדם אל עבר פרוצדורות מהירות ופשוטות יותר, כך גם הפרוצדורות מונחות המחשב הופכות לנפוצות יותר ויותר. מספר חברות מתחרות ביניהן על נתח שוק זה, וכל אחת ואחת מציגה את טכניקות ההשתלה שלה כבטוחות, בעלות תופעות לוואי מעטות וטומנות בחובן אי-נוחות מינימלית בלבד למטופל, וכל זאת, כמובן, תוך הפחתה משמעותית של “זמן הכיסא” הדרוש לטיפול. עם זאת, השיווק האגרסיבי בו נוקטות לעתים יצרניות המערכות להשתלה מונחית גורם לפיתוח ציפיות מוגזמות בקרב המטופלים והרופאים כאחד.

בסקירה שיטתית שפורסמה בשנת 2012, בדקה שלישיית חוקרים שוודים (Hultin et al.) את הספרות המדעית הקיימת בתחום ההשתלות מונחות המחשב. בסקירתם, כללו החוקרים 28 מחקרים ו-2 סקירות מדעיות, אשר כיסו בסך-הכל אוכלוסיה של 1086 מטופלים בטווח גילאים רחב (16-92) אשר טופלו על-ידי 4900 שתלים. מרבית המחקרים שנסקרו השתמשו במערכות להנחיה סטטית, והמערכת הפופולרית ביניהן הייתה NobelGuileTM של חברת Nobel Biocare.

במחקרים שנסקרו, דווח על 115 סיבוכים תוך-ניתוחיים. הסיבוך הכירורגי העיקרי היה שבר של הסד הכירורגי תוך-כדי ההשתלה, ואילו הסיבוך הפרותטי העיקרי היה חוסר התאמה של השיקום לשתלים. נמצא, כי אחוז הסיבוכים הפרותטיים היה גבוה משמעותית במקרים בהם נעשה שימוש בשיקום קבוע להעמסה מיידית, מאשר במקרים בהם הותאם לשתלים שיקום מעבר.

מבין המטופלים שנסקרו, 465 (עם 2263 שתלים) נבדקו כעבור שנה מיום ההשתלה, ונמצא כי אחוז ההישרדות הממוצע של השתלים עומד על 97%, ואילו התותבת שרדה ב-95% מן המקרים. במחקרים אשר כללו קבוצות ביקורת שטופלו בשיטות כירורגיות קונוונציונליות, לא נמצא שוני משמעותי באחוזי הישרדות השתלים בין קבוצות המחקר והביקורת.

בכל המחקרים אשר בדקו את דיווחי המטופלים לאחר ההשתלה, נמצא כי בהשתלות מונחות מחשב בהן לא בוצעה הרמת מתלה חשו המטופלים אי-נוחות וכאבים מופחתים משמעותית, יחסית לשיטות הכירורגיות הרגילות. המטופלים דיווחו על פחות נפיחות, דימום וטריזמוס באיזור, וכן צרכו פחות משככי כאבים. דיווחי מרביתם, שהתבססו על דירוג VAS לכאב, הצביעו על מעט מאוד כאבים פוסטאופרטיביים.

בסקירתם סיכמו החוקרים כי בניגוד למאמצי השכנוע השיווקיים, לא ניתן להגדיר את ההשתלות הממוחשבות כפרוצדורות קלות יותר לביצוע מן הטכניקות הקונוונציונליות, וביחוד כאשר מדובר על מקרים בהם מתבצעת העמסה מיידית – ומקרים אלה מועדים יותר לסיבוכים, בעיקר בהתאמת השיקום הקבוע. לא בוצע עד כה מחקר אשר בדק את יעילותן הכלכלית של השתלות ממוחשבות, אך נראה כי מהירות ביצוע ההשתלה גופא אינה מצליחה לפצות על משך הזמן המוקדש לתכנון ההשתלה הממוחשב. עם זאת, ניתן להמליץ על שימוש בשיטות אלה במטופלים בעלי רקע רפואי סיסטמי, על מנת להפחית את כמות הטראומה הכירורגית לאתר ההשתלה, את הזיהום החיידקי האפשרי, וכן כתחליף אפשרי לאוגמנטציה במקרים מסוימים של ספיגת עצם אלביאולרית.

בשנת 2012 כונסה קבוצת עבודה של פריודונטים אירופאים (Sicilia & Botticelli, 2012) על מנת להגיע לקונצנזוס בדבר ההשתלות מונחות המחשב. הקבוצה הגיעה למסקנה כי ההשתלות מונחות המחשב אינן מבטיחות דיוק רב יותר במיקום השתלים, וכי בכל מקרה קיים מרווח טעות ממוצע של 1.2 מ”מ הוריזונטליים ו-0.5 מ”מ ורטיקליים. סדים כירורגיים הנסמכים על העצם יובילו לתוצאות מדויקות פחות מאשר סדים הנסמכים על שיניים קיימות.

גם קבוצת קונצנזוס זו הגיעה למסקנה שאין שוני משמעותי בין סיכויי הישרדות השתלים בטווח הקצר בשיטה מונחית המחשב ובשיטה הקונבנציונלית. אמנם ההשתלות ללא הרמת מתלה נוחות משמעותית למטופל, אך הן עשויות לגרום לסיבוכים אחרים, עקב פגיעה בראיה הישירה של המשתיל את אתר ההשתלה. שיטה זו עשויה אף לא לקחת בחשבון שיקולים אסתטיים, כגון מיקום ועובי רקמת החניכיים המקורנת.

לסיכום, למרות שההשתלות מונחות המחשב טומנות בחובן יתרונות אבחנתיים רבים, לא מומלץ לסמוך עליהן בצורה עיוורת. יש להתייחס בזהירות להצהרות החברות המסחריות בדבר קלות הפרוצדורות ועקומת הלמידה המהירה הנדרשת לשם ביצוען. ההפך הוא הנכון – שיקול הדעת הכירורגי נדרש בכל מקרה ומקרה, וניתן אף לומר כי נדרש ידע כירורגי וניסיון רב יותר לביצוע מוצלח של השתלה מונחית מחשב. בכל מקרה, יש לגשת בזהירות לפרוצדורת ההשתלה ולזכור שגם המערכת המדויקת וה”חכמה” ביותר עשויה לטעות ולהטעות. 

ביבליוגרפיה

  1. Hultin M, Svensson KG, Trullson M (2012), Clinical advantages of computer-guided implant placement: a systematic review, Clin Oral Implants Res, 23 (Suppl. 6): 124-135
  2. Sicilia A, Botticelli, D (2012), Computer-guided implant therapy and soft- and hard-tissue aspects. The Third EAO Consensus Conference 2012, Clin Oral Implants Res, 23 (Suppl. 6), 157-161
  3. Barter S (2010), Computer-aided implant placement in the reconstruction of a severely resorbed maxilla – a 5-year clinical study, The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, 30: 627-637
  4. Horowitz, A, Orentlicher, G & Goldsmith, D (2009), Computerized implantology for the irradiated patient, Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 67: 619-623
  5. Arisan V, Bölükbaşi, N, Öksüz L (2012), Computer-assisted flapless implant placement reduces the incidence of surgery-related bacteremia, Clin Oral Invest, 17: 1985-1993

(ד”ר ולדי דבוייריס, העמותה הישראלית להשתלות דנטליות)

אודות ולדי דבוייריס

בדוק גם את:

האם רצוי לחבר שתלים או לשקם כל שתל בנפרד?

שיקום של חסר שיניים מרובות באמצעות שתלים הפך במרוצת העשורים האחרונים לטיפול פופולרי, בעל תוצאות …