עמוד הבית / מאמרים מקצועיים / Peri-Implant Mucositis & Peri-Implantitis

Peri-Implant Mucositis & Peri-Implantitis

השימוש הנרחב בשתלים דנטליים גרם למהפכה של ממש בטיפול בחסר שיניים חלקי או מלא. במהלך העשורים האחרונים הפכו השתלים לטיפול הבחירה במגוון רחב של מצבים קליניים, וזאת בזכות אחוזי ההצלחה הגבוהים של טיפול זה. עם זאת, גם הטיפול בשתלים אינו חף מסיבוכים. מלבד הסיבוכים הנובעים מבחירה לא נכונה של תכנית הטיפול וכשל השתל עצמו, תחזוקה לא מיטבית של השתל מהווה כר פורה להתפתחות מצבים דלקתיים של הרירית (מוקוזיטיס סב-השתל) ושל כל מערכת התאחיזה (פריאימפלנטיטיס).

בינואר 2013 פרסמה האגודה האמריקנית לפריודונטיה נייר עמדה בנושא זה, ובעדכון זה יובאו עיקרי הדברים, יחד עם תוספות מן הספרות הרפואית העדכנית.

רקע ואטיולוגיה

מוקוזיטיס סב-השתל מוגדר כתהליך דלקתי ברירית ללא עדות לאובדן גרמי. מנקודת מבט קלינית, ניתן לראות במקרה זה דימום בעת פרובינג וכיסי חניכיים בעומק 4 מ”מ ויותר. ע”פ דיווחים שונים בספרות, במעקב של 9-14 שנים אחר שתלים נמצא כי מצב זה היה נפוץ בכ-48% מן השתלים במעקב. עם זאת, מדובר בדלקת רוורסיבילית.

בניגוד לכך, פריאימפלנטיטיס הינו תהליך דלקתי הכולל דלקת ברקמה הרכה והקשה ומערב אובדן משמעותי של העצם התומכת. אבחנה של אובדן עצם שכזה ניתנת לביצוע באמצעות השוואה בין צילומי רנטגן עדכניים לבין צילום שבוצע בעת התקנת המבנה והכתר על השתל. פריאימפלנטיטיס מאובחנת כאשר קיים אובדן של 2 מ”מ ויותר מגובה העצם הצפוי לאחר סיום ההליך השיקומי.

מבחינה אטיולוגית, התפתחות מוקוזיטיס סב-השתל דומה להתפתחות ג’ינג’יביטיס סביב שיניים טבעיות. היווצרות הביופילם הינה גורם מרכזי בתהליך, ומחקרים אף מצאו כי למחלות סב-השתל אחראים אותם חיידקי גרם+ המצויים גם סביב שיניים טבעיות בסובלים מפריודונטיטיס כרונית. מקובל לקבוע גם כי בדיוק כפי שג’ינג’יביטיס מתמשכת תהפוך בחלק מן המקרים לפריודונטיטיס כרונית, כך מוקוזיטיס סב-השתל עשויה להתפתח לפריאימפלנטיטיס.

בין גורמי הסיכון הנוספים למוקוזיטיס ולפריאימפלנטיטיס ניתן למנות רקע של מחלה פריודונטלית קודמת, קשיים בתחזוקה ובבקרת פלאק, עישון וסוכרת. שאריות צמנט הנותרות בחניכיים לאחר ההדבקה, גם הן עשויות לגרום לדלקת, וכך גם עומס סגרי לא תקין – שכן בניגוד לשיניים, השתלים עמידים פחות לכוחות לעיסה לא-אקסיאליים, וזאת בשל היעדר PDL סביבם.

מחקר משותף של המחלקות לפריודונטיה באונ’ מישיגן, אונ’ גרנדה (ספרד) ואונ’ בולוניה (איטליה) הוכיח כי ישנה קורלציה שלילית בין גובה האבטמנט לבין אובדן גרמי סביב שתלים – האובדן הגרמי היה גדול יותר באבטמנטים קצרים, בגובה עד 4 מ”מ. לדעת החוקרים, הדבר נבע מקרבה יתרה של הכתר לפני שטח העצם, והם אף הציעו שהמרחק האופטימלי של קו סיום הכתר לפני שטח העצם יעמוד על כ-2 מ”מ – דבר אשר יאפשר יצירה של רקמת חניכיים מקורנת סביב השתל לשם הגנה טובה יותר על העצם. בנוסף נמצא כי האבדן הגרמי היה מועט יותר בעצם טבעית מאשר בעצם מושתלת.

בימים אלה נחקרים גם גורמים אטיולוגיים נוספים, ביניהם דלקת פרקים שגרונית וצריכה מוגברת של אלכוהול. עם זאת, הגורם האטיולוגי המרכזי הוא ללא ספק היגיינה אורלית לא-מספקת.

אבחנה

בניגוד לאובדן גרמי בשיניים בריאות, קשה יותר לאבחן אובדן גרמי סביב שתלים. גם השימוש בצילומי רנטגן עדכניים עשוי להטעות, שכן השתל עצמו עשוי למסך אובדן גרמי באזור הלינגואלי או הבוקאלי. עם זאת, יש לבצע צילומי רנטגן לצורך מעקב וביקורת ולהשוותם לצילומים שבוצעו לאחר ההשתלה ולאחר התקנת השיקום הסופי. על הצילומים להתבצע בזווית ישרה לשתל, כך שתבריג השתל יודגם היטב בצילום.

מלבד צילום רנטגן, לאחר התקנת השיקום הסופי יש לבצע פרובינג סביב השתל לשם רישום גובה העצם הבסיסי באזור. בנוסף, יש לרשום את גובה גבול החניכיים החופשיות יחסית לשיקום הסופי. לאורך זמן, בביקורות חוזרות, יש לבדוק האם חל שינוי במדדים אלה. שינוי בעומק הפרובינג ובמידת הדימום יהוו סימן לתהליך דלקתי באזור השתל ולצורך לבצע צילום רנטגן חוזר; ואף ביתר שאת כאשר סביב נצפה תפליט סביב השתל.

ניידות השתל אינה כלי אבחנתי טוב, שכן שתל נייד יש להוציא, דבר המקשה על האבחנה ובעיקר מצביע על כך שהיא בוצעה מאוחר מדי. עם זאת, לעתים ניידות הכתר או המבנה, כתוצאה משבר או הדבקה לקויה, עשויה להידמות לניידות השתל כולו, ואף לגרום להצטברות פלאק ולהתפתחות דלקת סביב השתל. ניידות זו, שאינה מערבת את השתל, ניתן ורצוי לתקן על מנת למנוע החמרה מיותרת של המצב.

משמעויות קליניות

כיום מוכח בספרות כי ניתן לטפל בהצלחה במוקוזיטיס סב-השתל באמצעים לא כירורגיים. עם זאת, אמצעים אלה לא הוכחו כיעילים בטיפול בפריאימפלנטיטיס. בטיפול בפריאימפלנטיטיס יש לקבוע בנוסף האם מדובר במצב של ailing (מצב גרמי סטטי לאחר אובדן מסוים) או failing (אובדן מתמשך). ניתן לנסות להשתלט על האובדן הגרמי ולעצרו באמצעות כירורגיה פריודונטלית ולאחריה מעקב תכוף.

עם זאת, במידה ונראה שהשתל עומד להיכשל, יש לשקול את הוצאתו בטרם הפגיעה הגרמית תחמיר עוד יותר – דבר שיקשה על שיקום חוזר באתר זה. מחקר ישראלי מ-2007 הראה כי ניתן לבצע השתלה חוזרת לאחר תקופת ריפוי באורך 9-12 חודשים, וסיכויי ההצלחה במקרה זה הם 71% במעקב של 11-19 חודשים. עם זאת, על הקלינאי לזכור שברגע ששתל אחד נכשל, השתלה חוזרת באזור זה תהיה חשופה לכל הפחות לאותם הסיבוכים אשר הובילו לכשל השתל הראשון.

(ד”ר ולדי דבוייריס, DMD, עבור העמותה הישראלית להשתלות דנטליות)

ביבליוגרפיה

  1. Peri-Implant Mucositis and Peri-Implantitis: A Current Understanding of their Diagnoses and Clinical Implications, J Periodontol, 2013, 84(4), 436-443
  2. Roos-Jansaker AM, Lindahl C, Renvert H, Renvert S, Nine- to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part II: Presence of peri-implant lesions. J Clin Periodontol 2006, 33, 290-295
  3. Galindo-Moreno P. et al, Prosthetic Abutment Height is a Key Factor in Peri-implant Marginal Bone Loss, J Dent Res, Online Pub, 2014, Mar 12
  4. Levin L, Dealing with dental implant failures, J Appl Oral Sci, 2008, 16(3), 171-175
  5. Grossmann Y, Levin L, Success and survival of single dental implants placed in sites of previously failed implants, J Periodontol, 2007, 78(9), 1670-1674.

(ד”ר ולדי דבוייריס, העמותה הישראלית להשתלות דנטליות)

אודות ולדי דבוייריס

בדוק גם את:

האם רצוי לחבר שתלים או לשקם כל שתל בנפרד?

שיקום של חסר שיניים מרובות באמצעות שתלים הפך במרוצת העשורים האחרונים לטיפול פופולרי, בעל תוצאות …