עמוד הבית / מאמרים מקצועיים / אוגמנטציית עצם ורטיקלית: מה עדיף – חלקיקי עצם או בלוק?

אוגמנטציית עצם ורטיקלית: מה עדיף – חלקיקי עצם או בלוק?

המחסור בנפח עצם מספק להשתלה ברכסים מחוסרי שיניים מהווה אתגר בתחום ההשתלות. הקרבה לעצב המכתש התחתון (IAN) באזור האחורי של הלסת התחתונה והקרבה לחלל הסינוס המקסילרי בלסת העליונה מחייבות תוספת עצם – בין אם על-ידי רגנרציית עצם מודרכת (GBR), הארכת עצם (Distraction Osteogenesis) או ביצוע אוגמנטציית עצם בשיטות שונות – על ידי שימוש בחלקיקי עצם סינתטית או אלוגנית או על-ידי בלוק של עצם אוטוגנית. עד היום לא קיים קונצנזוס בספרות בדבר השיטה המועדפת לביצוע אוגמנטציה ורטיקלית – שיטה שתפחית את כמות הסיבוכים והכשלונות הפוסטאופרטיביים ובד בבד שתהיה נוחה למטופל ותלווה בכמה שפחות אי-נוחות וכאבים.

במחקרם של Felice et al. משנת 2008 השוו החוקרים בין תוצאות אוגמנטציית עצם שבוצעה על-ידי בלוקים של עצם אוטוגנית מרכס הכסל (Iliac crest) ואוגמנטציה עם חלקיקי Bio-Oss. למטופלים שבמחקר בוצעו תוספות עצם דו-צדדיות במנדיבולה, כאשר לכל מטופל בוצעה אוגמנטציה הן עם Bio-Oss והן עם עצם אוטוגנית, בשני צדדים שונים של המנדיבולה. שתלי העצם כוסו בממברנות נספגות, ולאחר המתנה של 4 חודשים בוצעו השתלות, אשר הועמסו על-ידי שיקום מעבר כעבור 4 חודשים נוספים. המחקר הראה כי בצדי הלסת שטופלו באמצעות Bio-Oss, ההחלמה הייתה מהירה ויעילה יותר – התחושה המלאה בעצב המכתש חזרה לאחר 4 ימים (לעומת 6.3 בממוצע בצד שקיבל שתל אוטוגני), וגם אובדן גובה העצם שנמדד בעת ההשתלה היה קטן יותר (0.6 מ”מ ב-Bio-Oss לעומת 1.1 מ”מ בשתל העצם האוטוגני).

מחקר איטלקי נוסף של Fontana et al. משנת 2010 בדק את השילוב של אוגמנטציה באמצעות משתית עצם אלוגנית או חלקיקי עצם אוטוגנית עם ממברנות e-PTFE מחוזקות בטיטניום. במקרה זה נקצרה העצם האוטוגנית מן האזור הרטרומולרי, ואילו העצם האלוגנית שבשימוש הייתה DFDBA מתוצרת Regenaform. לאחר 6 חודשים הוצאה הממברנה ובוצעו שתלים באזור. החוקרים דיווחו כי לא נרשם הבדל משמעותי בין שתי השיטות, ומכך הסיקו כי השימוש בחלקיקי עצם אלוגנית מסוג DFDBA מתאים לטיפולי אוגמנטציה ורטיקלית לא פחות מחלקיקי עצם אוטוגנית.

יחד עם זאת, שני המחקרים לעיל היו מחקרי פיילוט אשר כללו קבוצות קטנות למדי של מתרפאים. לעומת זאת, בשנת 2009 פרסמו Esposito et al סקירת ספרות שיטתית מטעם Cochrane על מנת לבדוק מהי הטכניקה היעילה ביותר לאוגמנטציית עצם ורטיקלית והוריזונטלית. הסוקרים כללו 13 מחקרים קליניים, אשר 8 מתוכם בוצעו באיטליה וכמחציתם סומנו כבעלי סיכון גבוה להטיה.

אף אחד מן המחקרים שנסקרו לא סיפק תשובה חד-משמעית לשאלת השיטה המועדפת לביצוע אוגמנטציה ורטיקלית. עם זאת צוין כי שיטת הארכת העצם (osteodistraction) עשויה להפחית את משך הטיפול ולהגדיל את גובה העצם הורטיקלי – למרות שהשיטה אינה מתאימה לכל מקרה והיא יקרה משמעותית מרגנרציה ושתלי עצם. בסופו של דבר לא נרשמה גם הסכמה גם בדבר מקור העצם המועדף – שכן הטיפול ב-Bio-Oss אמנם לווה בנוחות רבה יותר למטופלים (מרבית המטופלים שהשתתפו במחקר של Fontana et al ציינו כי הם מעדיפים את הטיפול ב-Bio-Oss), אך גם משך ההחלמה הנדרש במקרה זה ארוך יותר. השימוש בתחליפי עצם מן הסוג של Bio-Oss מוזיל את הטיפול יחסית לעצם אוטוגנית, ביחוד כאשר יש צורך בקצירת עצם מחוץ לפה.

בחלק מן המחקרים שנסקרו נבדק השימוש בשתלים קצרים כאלטרנטיבה לאוגמנטציית עצם ורטיקלית. במחקרים אלה נמצא כי אוגמנטציה ורטיקלית במנדיבולה מגדילה משמעותית את אחוז הסיבוכים הקליניים וכשלי השתלים, יחסית לשימוש בשתלים קצרים, שנחשב לטיפול בטוח יותר.

אך גם בנושא זה עוד לא נאמרה המילה האחרונה. במחקר פיילוט של Rocchietta et al. שפורסם בסוף ינואר 2015 נבדק השימוש בבלוק עצם או חלקיקי עצם אוטגניים בשילוב עם ממברנות e-PTFE לשם אוגמנטציה ורטיקלית במנדיבולה האחורית. העצם האוטוגנית במחקר זה נקצרה מן הרמוס העולה של המנדיבולה, וחשיפת העצם לצורך השתלה בוצעה לאחר 6-10 חודשים. בעת החשיפה נראתה היטב עצם דחוסה באזורים בהם הותקנו הבלוקים, שגבולותיהם נראו עדיין היטב למרות האינטגרציה הטובה שעברו. שני סוגי שתלי העצם התאימו לביצוע השתלות, ואכן השתלים שבוצעו בהם נקלטו היטב. עם זאת, החוקרים ציינו כי במקרים שטופלו עם חלקיקי עצם הייתה נטייה גדולה יותר לספיגה מאשר בבלוקים. למרות זאת, החוקרים נזהרו שלא לתת המלצה חד-משמעית לשימוש בבלוק עצם, היות והליך הקצירה מלווה בכאבים ואי-נוחות פוסטאופרטיביים. ההמלצה הגורפת היחידה היא שימוש בממברנה לשם הגנה על שתל העצם, שכן במקרים בהם לא נעשה שימוש בממברנה צפויה ספיגה משמעותית של שתל העצם כחלק מתהליך הרמודלינג, ובמיוחד הדבר נכון לחלקיקי העצם.

(ד”ר ולדי דבוייריס, DMD, עבור העמותה הישראלית להשתלות דנטליות)

ביבליוגרפיה:

  1. Felice P. et al, Vertical ridge augmentation of the atrophic posterior mandible with interpositional block grafts: bone from the iliac crest versus bovine anorganic bone. Results up to delivery of the final prostheses from a split-mouth, randomized controlled clinical trial, Eur J Oral Implantol 2008;1(3):183-198
  2. Fontana F. et al, Clinical and histologic evaluation of allogeneic bone matrix versus autogenous bone chips associated with titanium-reinforced e-PTFE membrane for vertical ridge augmentation: A prospective pilot study, Int J Oral Maxillofac Implants 2008:23:1003-1012
  3. Esposito M. et al, The efficacy of horizontal and vertical bone augmentation procedures for dental implants – a Cochrane systematic review, Eur J Oral Implantol 2009;2(3):167-184
  4. Rocchietta I. et al, Vertical bone augmentation with an autogenous block or particles in combination with guided bone regeneration: A clinical and histological preliminary study in humans, Clin Implant Dent Related Res, E-pub ahead of print, Jan 27, 2015 (DOI 10.1111/cid.12267)

אודות ולדי דבוייריס

בדוק גם את:

האם רצוי לחבר שתלים או לשקם כל שתל בנפרד?

שיקום של חסר שיניים מרובות באמצעות שתלים הפך במרוצת העשורים האחרונים לטיפול פופולרי, בעל תוצאות …